様式第4号(第10条関係)
まんのう町特別の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書兼請求書
まんのう町長　殿

まんのう町特別な理由による任意予防接種費用助成金交付要綱第10条の規定に基づき、次のとおり、関係書類を添えて申請します。なお、審査にあたり必要な場合は、住民基本台帳により確認されることを承諾します。
申請日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
申請者
（保護者）	フリガナ		電話番号		
	氏名				
	住所		
被接種者	フリガナ		生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏名				
	住所	※申請者と異なる場合ご記入ください
まんのう町	
再接種を受けた医療機関名		
予防接種名	接種年月日	接種費用①
（支払った額）	まんのう町記入欄	
			助成上限額②
（まんのう町委託料）	申請額
（①	と②で少ない額）	
		円	円	円	
		円	円	円	
		円	円	円	
		円	円	円	
		円	円	円	
		円	円	円	
		円	円	円	
※意見書料（発行日）　　　年　　月　　日	円	円	円	
申請（請求）合計金額	円	
※太枠内は記入しないでください。
上記の申請額を請求します。下記の口座に振込みを希望します。
振込先	金融機関名　　　　　　　　   銀行
　　　　　　　　　　　　　　  農協
　　　　　　　　　　　　　　  信用金庫	　　　　　　　　　  支  店
　　　　　　　　　  出張所	
	口座番号	預金種別　　普通・当座	
	（フリガナ）
口座名義人	
【添付書類】（1）振込先金融機関通帳の写し
（2）医療機関が発行した領収書（予防接種料及び意見書料がわかるもの）