様式第７号（第５条関係）

年　　月　　日　　
　　　まんのう町長　殿
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので、介護保険法第82条第１項の規定により届け出ます。
	介護保険事業所番号		
指定内容を変更した事業所	名　称	
	所在地	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地		
３	主たる事務所の所在地		
４	代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所及び職名	

	
５	登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）		
６	事業所の建物の構造、専用区画等	
（変更後）	
７	事業所の管理者の氏名、住所（介護老人保健施設を除く。）		
８	運営規程
		
９	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変更年月日	年　　月　　日	
　備考　１　変更があった事項については、該当する番号を○で囲んでください。
　　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　　　３　氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。